様式第21号の3(第28条関係)
（表面）
求職活動支援費(求職活動関係役務利用費)に相当する退職手当支給申請書

申請	氏名		受給資格証番号		
	住所
または
居所		
Ⅰ　育等サービス	項番	保育等
サービス
利用理由	保育等
サービス
事業者名	保育等
サービス
利用日	保育等
サービス
利用日数	保育等
サービス名	保育等サー
ビス利用期
間内の求職
活動実施日	保育等サー
ビス利用
期間内の
求職活動
実施日数	費用
(自己
負担分)
（円）	
	①	1．面接等のため
2．訓練のため			日	※01～14裏面参照		日	円	
	②	1．面接等のため
2．訓練のため			日	※01～14裏面参照		日	円	
	③	1．面接等のため
2．訓練のため			日	※01～14裏面参照		日	円	
	④	1．面接等のため
2．訓練のため			日	※01～14裏面参照		日	円	
福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第28条第1項の規定により上記のとおり求職活動支援費(求職活動
関係役務利用費)に相当する退職手当の支給を申請します。
年　　　月　　　日
福井県知事　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　	

※処理欄	支給決定年月日　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	項番	計算欄	支給額(円)	
	①		円	
	②		円	
	③		円	
	④		円	
	合計		円	

備　考