様式第12号(第20条関係)
(表面)
公共職業訓練等受講届	
受給資格者に関する事項	氏名	　	
	住所または居所	　	受給資格証番号	　	
公共職業訓練等に関する事項	種類	1　公共職業訓練	2　雇用保険法第63条第1項第3号の講習および訓練	3　障害者の雇用の促進等に関する法律第13条の適応訓練	4　高年齢者等の雇用の安定等に関する法律第25条第1項の計画に準拠した同項第3号に掲げる訓練	5　雇用保険法第6条5号に規定する船員の職業能力の開発および向上に資する訓練または講習として厚生労働大臣が定めるもの	
	職種	　	期間	　	昼夜間の別	昼間・夜間	
	受講開始年月日	　　年　　　月　　　日	終了予定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	この欄の記載事実に相違ないことを証明する。
　　年　　月　　日
(公共職業訓練等の施設の長の氏名)　　　　　　　　　　印	
寄宿に関する事項	寄宿の事実	有・無	寄宿開始年月日	　　　年　　　　　月　　　　　日	
	寄宿前の住所または居所	　	
	家族の状況	氏名	受給資格者との続柄	年齢	職業	同居・別居の別	別居している者の住所または居所	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
		　	　	歳	有・無	同居・別居	　	
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第20条第1項の規定により、上記のとおり届け出ます。
　　　年　　月　　日
　福井県知事　　様
受給資格者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　	
※処理欄	基本手当	寄宿手当	証明認定	　	
	　	　	　	　	
(裏面)
注意
　1　この届には、受給資格証を添えること。
　2　この届に記載された事項に変更があつたときは、所要の証明書を添えて、速やかに、知事に届け出ること。
　3　「寄宿に関する事項」欄の家族の状況欄については、市町村長の証明書が必要な場合がある。
　4　※印欄には、記載しないこと。