様式第13号(第20条関係)
公共職業訓練等通所届
順路	通所方法の別	区間	距離
(概算)	乗車券等の種類	左欄の乗車券等の額(1月分)	備考	
1	　	住居から(　　経由)まで	キロメートル	　	円	　	
2	　	　　から(　　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
3	　	　　から(　　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
4	　	　　から(　　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
5	　	　　から(　　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
6	　	　　から(　　　　)まで	キロメートル	　	円	　	
計	キロメートル	　	円	　	
届出理由
1　新規　　　　　　2　住所または居所の変更　3　通所の経路の変更
4　通所の方法の変更　5　運賃等の負担額の変更
　上記の事実の発生年月日

　　年　　月　　日	
　上記の記載事実に相違ないことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

(公共職業訓練等の施設の長の氏名)　　　　　　　　印	
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第20条第1項の規定により、上記のとおり届け出ます。

　　年　　月　　日

　福井県知事　　様	
受給資格証番号(　　　　　)　　　　　

受給資格者　氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　	
※処理欄	該当	1　交通機関等利用	
		2　自転車等利用	(1)　通所不便の者
(2)　(1)以外の者	
	非該当理由	　	
	通所手当の月額	円	決定年月日	　　　年　　　月　　　日	
注意
　1　この届出には、通常行つている通所の実情のみを記載し、例外的な方法等は記載しないこと。
　2　「通所方法の別」欄には、通所の順路に従い、徒歩、自転車、鉄道(路線名を記入すること。)等の別を記載すること。
　3　「乗車券等の種類」欄には、1箇月定期券、11枚つづり回数券、優待乗車券等の別を記載すること。
　4　「左欄の乗車券等の額(1月分)」欄には、「乗車券等の種類」欄の乗車券等を使用して1月間通所する場合に要する運賃等の額を記載すること。
　　なお、定期券によらない場合には、通所21回分の運賃等の額を記載すること。
　5　「備考」欄には、定期券によらない場合はその理由を、回数券による場合はその片道および月間の使用枚数を、往路と帰路と異なる場合はその旨および理由を記載すること。
　6　「届出理由」欄には、主な理由に該当するものの番号を○で囲むこと。
　7　※印欄には、記載しないこと。