様式第15号(第22条関係)
(表面)
傷病手当に相当する退職手当支給申請書
	受給資格証番号		
申請者	1　氏　　　名		2　生年月日	年　　月　　日	
診療担当者の証明	3　傷病の名称およびその程度		
	4　初診年月日	年　　　月　　　日	
	5　傷病の経過	年　　　月　　　日治ゆ、転医、中止、継続中	
	6　傷病のため職業に就くこと
ができなかつたと認められる
期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	日間	
	7　上記のとおり証明する。
年　　月　　日
診療機関の名称および所在地
電話番号
診療担当者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	
支給申請期間	8　同一の傷病により受けるこ
とができる給付	ア　　イ　　ウ　　エ　　オ　　カ　　キ　　ク	
	9　8の給付を受けることがで
きる期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　日間	
		年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　日間	
	10　傷病手当に相当する退職
手当の支給を受けようとする
期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　日間	
11　内職もしくは
手伝いをした日ま
たは収入のあつた
日、その額を記入
してください。	内職または手伝いをした日
月　　　月　　　月
日　　　日　　　日	収入のあつた日　月　日　収入額　　円　何日分の収入か　日分
収入のあつた日　月　日　収入額　　円　何日分の収入か　日分
収入のあつた日　月　日　収入額　　円　何日分の収入か　日分	
福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第22条第1項の規定により上記のとおり傷病手当に相当する退
職手当の支給を申請します。
年　　月　　日
福井県知事　　　　様
申請者の氏名　　　　　　　　　　　　　	
※処理欄	支給期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　日間	

(裏面）
1　8欄は、6欄の期間のうち、同一の傷病により受けることができる給付について、次の
区分に従つて該当するものの番号(2以上の給付を受けることができる場合には、その受
けることができるすべての給付の番号)を○で囲むこと。
ア　健康保険法による傷病手当金
イ　労働基準法による休業補償または労働者災害補償保険法による休業補償給付もし
くは休業給付
ウ　船員法による傷病手当
エ　地方公務員災害補償法による休業補償その他法令により地方公務員等に対して支
給されるこれに相当する給付
オ　地方公務員等共済組合法その他の法令による傷病手当金
カ　国民健康保険法による傷病手当金
キ　警察官の職務に協力援助した者の災害給付に関する法律による休業給付その他法
令により公務の遂行に協力した者に対して支給されるこれに相当する給付
ク　公害健康被害の補償等に関する法律による障害補償費
2　9欄には、6欄の期間のうち、8欄の給付を受けることができる期間を記載すること。
なお、8欄において2以上の番号を○で囲んだ場合は、その給付を受けることができる
期間を、それぞれその番号の順に記載すること。
3　11欄には、6欄の期間中において、内職もしくは手伝いをした場合または内職もしく
は手伝いによる収入を得た場合に記載すること。　｢内職もしくは手伝い」とは、雇用保
険法第19条の「自己の労働によつて収入を得た場合」のことをいい、どんな仕事であつ
てもそれによつて収入を得た場合、すなわち他人の仕事の手助けをして収入を得た場合
などあなたが働いたりした場合であつて、　｢就職または就労」とはいえない程度のもの
をいうものであること。
4　※印欄には、記載しないこと。