様式第7号の2(第14条関係)
(表面)
受給資格者	氏名
住所	変更届	

受給資格証番号	　	
新氏名	　	
1　氏名	フリガナ	　	
	新	　	
	旧	　	
2　住所	新	　	
	旧	　	
3　生年月日	年　　月　　日	4　変更年月日	年　　月　　日	
　福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第14条第2項の規定により、上記のとおり届けます。

　　　年　　月　　日

(高年齢・特例)受給資格者氏名　　　　　　　　　　　

福井県知事　　様
受給資格証番号(　　　　　　　　　　　　　)　　
電話番号(　　　　　　　　　　　　　)　　	
備考	　	※口座名義変更確認欄	　	
		　		
	　	

(裏面)
注意
　1　氏名を変更したときは、標題中「住所」の文字を抹消すること。この場合には、2欄には記載しないこと。
　2　住所または居所を変更したときは、標題中「氏名」の文字を抹消すること。この場合には、1欄には記載しないこと。
　3　この届書には、変更の事実を証明することができる官公署が発行した書類(例えば住民票)を添付すること。
　4　※印欄には、記載しないこと。