様式第８号（第１６条関係）

受給期間延長等申請書
申請者	氏名		受給資格証番号		
	住所または居所		
退職年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
この申請書を提出する理由	
イ　妊娠、出産、育児、疾病、負傷等により職業に就くことができないため
ロ　事業を開始等したため

具体的理由	
職業に就くことができない理由が疾病または負傷の場合	傷病の名称		診療担当者の氏名		
職業に就くことができない期間または事業を実施する期間	　　　年　　　月　　　日 から　　　年　　　月　　　日 まで	

福井県職員等の退職手当に関する条例施行規則第１６条第１項・第１６条の４第１項の規定により、上記のとおり申請します。

　　　年　　月　　日

福井県知事　　様

申請者の氏名	
※処理欄	延長期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
注意
１　この申請書には、受給資格証（受給資格証の交付を受けていない場合は、退職票）を添えること。
２　「職業に就くことができない期間または事業を実施する期間」欄の期間が３年を超えるときは、最大限３年間まで認められるものである。
３　※印欄には、記載しないこと。