様式第4号(第4条関係)
退職手当計算書(条例第9条該当)	
氏名	円	
(A)　一般の退職手当額	円	
平均賃金算出の基礎となる給与額	平均賃金算出の基礎となる日数	
退職前三月間に支払つた給与総額	給料　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
給料の調整額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
管理職手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
初任給調整手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
扶養手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
地域手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
住居手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
通勤手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
単身赴任手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
在宅勤務等手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
寒冷地手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
特地勤務手当(これに準ずる手当を含む。)　　　　　　　　　　　　円
特殊勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	退職前3月間の日数	控除日数	(C)　差引日数	
		(ハ)

日	(ニ)

日	(ハ－ニ)

日	
		
平均賃金の日額

	
(ホ)

円	
	災害派遣手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
農林漁業普及指導手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
超過勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
休日給　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
夜勤手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
宿日直手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
管理職員特別勤務手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
期末手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
勤勉手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
義務教育等教員特別手当　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　計(イ)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	給付日数	(へ)

日	
		(D)
平均賃金の総額	(ホ×ヘ)

円	
		(E)
一般の退職手当との差額
(D－A)	円
	
総額
控除給与	(ロ)
円	円	
(B)	(イ－ロ)
円		
額
差引			
退職手当支給額	　　　A＋E(E＞0円の場合)
　　　またはA(E＜0円の場合)		
注　1　「退職前3月間に支払つた給与総額」の欄には、3月を超える期間ごとに支払われる給与は算入しないこと。
　　2　「控除日数」または「控除給与総額」の欄には、労働基準法第12条第3項各号に該当する期間の総日数またはその期間中に支払つた給与総額を記入すること。