(裏面)
注意
　1　この申請書は、移転の日の翌日から起算して1月以内に提出すること。
　2　就職するために移転する場合には、「受講する公共職業訓練等の施設」欄、「受講指示年月日」欄、「受講開始年月日」欄および「受講終了予定年月日」欄は、記載しないこと。
　3　公共職業訓練等を受講するために移転する場合には、「就職先の事業所」欄、「就職決定年月日」欄および「特定地方公共団体または職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その所在地および名称」欄は、記載しないこと。
　4　公共職業安定所の紹介による就職をするために移転する場合には、「特定地方公共団体または職業紹介事業者の紹介による就職の場合、その所在地および名称」欄は記載しないこと。
　5　「移転開始予定年月日」欄には、移転のために出発する予定年月日を記載すること。
　6　「移転する者の氏名」欄の家族欄には、随伴する同居の親族のうち申請者の収入によつて生計を維持している者について記載すること。この場合には、その事実を証明することができる書類を添えること。
　7　※印欄は、記載しないこと。