様式第3号(第4条関係)
　	番号	第　　　　　号	
	　通知書発行年月日	　	
永久保存	編さん部目	退職手当	起案	年　月　日	責任者	　	
　下記のとおり相違ないので支給してよろしいですか。	

(決裁欄)	
退職手当計算書	
現住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

退職当時の所属　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

退職当時の職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

現住所　　　　　　　　　　　　　
	
　	本人死亡の場合	本人との続柄　　　　　　　　　　	

氏名　　　　　　　　　　　　　　	
退職手当額	金　　　　　　　　　　円	支払方法	(口座振替)
(指定金融機関払)	

新条例等退職手当額	別紙1　支給総額〔ア〕
ア　　　　　　　　円	平成18年3月31日の退職手当額	別紙2　支給総額〔イ〕
イ　　　　　　　　円	
退職手当額	円	

別紙1
退職(死亡)年月日	　　年　　月　　日	該当	条例第　　条、同附則第　　項	
退職の事由または死因	　	勤続年数	(S)－(N)
年	
退職(死亡)当時の給料月額	　　　　　　　職　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月額　　　　　　　円(A)
　　　　　　　級　　　　　　　　　号給(　　　　　円×21)	
基本額	支給率	条例第　　条、同附則第　　項	(B)	
				
	給料の減額があった場合の特例
(条例第5条の2)	(C)　給料の減額日	(D)　減額前給料月額	(E)　(C)の前日までの勤続年数	(F)　(E)のうち除算期間	(G)
(E)―(F)	
		年　月　日	職　　
　　級　　　号給
円	年　　月　	年　　月　	年　　月　	
		支給率	　条例第　　条、同附則第　　項	(H)	
				
	算出額	円(I) 	
調整額	第1号区分	第2号区分	第3号区分	第4号区分	第5号区分	第6号区分	第7号区分	第8号区分	その他	算出額	
	～	～	～	～	～	～	～	～	～	(J) 

円 	
	月	月	月	月	月	月	月	月	月		
	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
最低保障額	基本給月額	給料	円	控除に関する事項
既支給退職手当	事由	　	
		給料の調整額	円				
		扶養手当	円		計算内訳	　	
		　	　				
		合計	円(K)		控除額または期間	円(M) 	
	公務災害、行政整理による保障額					
					年　　月(N) 	
支給総額　〔ア〕	(I)＋(J)．(K)．(L)＋(　)＋(　)－(M)
円　　	
勤続実在職年数	～	年　　月	　除算期間

　条例第7条第4項	～	年　　月	～	年　　月	
	～	年　　月		～	年　　月	～	年　　月	
	～	年　　月			(P)
年　　月		(Q) 
年　　月	
	～	年　　月		(P)＋(Q)
　除算期間計　　　　　　年　　　　月　(R)	
	計　　　　　年　　　月　(O)		(O)－(R)
　合計　　　　　　　　　年　　　　月　(S)	
摘要	

別紙2

平成18年3月31日の退職手当額
退職年月日	平成18年3月31日	該当	条例第　　条、同附則第　　項	
退職の事由	　	勤続年数	(H)　　　　　　　　　　　　　年	
退職日(H18．3．31)の給料月額	　　　　職　　　　　　　　　　　月額　　　　　　　　円(A)
　　　　級　　　　号給(　　円×21)	
支給率	　条例第　　条、同附則第　　項	(B)	
			
算出額	円(C)	
最低保障額	基本給月額	給料	円	控除に関する事項
既支給退職手当	事由	　	
		給料の調整額	円				
		扶養手当	円		計算内訳	　	
		　	　				
		合計	円(D)		控除額または期間	円(F)	
	公務災害、行政整理による保障額					
					年　　月(G)	
支給総額　〔イ〕	(C)．(D)．(E)＋(　)＋(　)－(F)
円　　	
勤続実在職年数	～	年　　月	　除算期間

　条例第7条第4項	～	年　　月	～	年　　月	
	～	年　　月		～	年　　月	～	年　　月	
	～	年　　月			(I)
年　　月	
	～	年　　月		(H)－(I)

　合計　　　　　　　　年　　　　月　(J)	
	　計　　　　年　　月　(H)