様式第23号(第29条の2関係)
　(表面)

退職手当支給制限処分書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　印

　福井県職員等の退職手当に関する条例	第12条第1項
第14条第1項	の規定により、一般の退職手当等	
の全部または一部を支給しないこととする処分として、下記の金額を支払わないこととする。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に(1)に対してすることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この処分書を受けた日の翌日から起算して6か月以内に(2)を被告として(被告を代表する者は(3))提起することができる(なお、この処分書を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。)。ただし、この処分書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができる(なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。)。

記

金　　　　　　　　　　　円

(処分前の一般の退職手当等の額)
円	
(処分後に支払われる一般の退職手当等の額)
円	

　(裏面)

(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　　月	
(退職年月日)　　　　年　　月　　日		
(退職時の勤務公署または事務所)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)　　　　　　　　円
(　　　職　　級　　号給)	
(支給制限処分の理由)	
(福井県職員等の退職手当に関する条例第12条第1項に定める事項に関し勘案した内容についての説明)	

備考1　(1)には審査請求をすべき行政庁を、(2)には取消しの訴えの被告とすべき者を、(3)には取消しの訴えの被告とすべき者を代表する者を、それぞれ記載すること。
　　2　勤続期間とは、福井県職員等の退職手当に関する条例第7条第1項に規定する勤続期間をいう。
　　3　不要の文字は、抹消すること。