様式第30号(第29条の4関係)
　(表面)

退職手当返納命令書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　印

　福井県職員等の退職手当に関する条例	第15条第1項
第16条第1項	の規定により、既に支払われた一	
般の退職手当等の額のうち下記の金額の返納を命ずる。
　なお、この処分についての審査請求は、行政不服審査法の規定により、この命令書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に(1)に対してすることができる。
　また、この処分の取消しの訴えは、行政事件訴訟法の規定により、この命令書を受けた日の翌日から起算して6か月以内に(2)を被告として(被告を代表する者は(3))提起することができる(なお、この命令書を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。)。ただし、この命令書を受けた日の翌日から起算して3か月以内に審査請求をした場合には、この処分の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内に提起することができる(なお、その裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内であっても、その裁決の日の翌日から起算して1年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することはできない。)。

記

金　　　　　　　　　　　円

(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(福井県職員等の退職手当に関する条例	第15条第1項
第16条第1項	の規定により控除される失業者	
退職手当額)
円	

　(裏面)

(退職をした者の氏名)	
(懲戒免職等処分を受けるべき行為をしたと認めた理由)	
(福井県職員等の退職手当に関する条例第12条第1項で定める事項のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案した内容についての説明)	

備考1　(1)には審査請求をすべき行政庁を、(2)には取消しの訴えの被告とすべき者を、(3)には取消しの訴えの被告とすべき者を代表する者を、それぞれ記載すること。
　　2　不要の文字は、抹消すること。