様式第八号の一
災　害　補　償　記　録　簿　　　　　（　　　年度）
認定第　　　　号　　　年　　月　　日	6　傷病名および部位	
支弁経費　　　項　　　　目　　　　費	7　傷病発生
年　月　日	11　補　償　の　種
類
□　療　養
□　休　業
□　障　害
□　遺　族
□　葬　祭
□　打　切	
1　氏名　　　(　年　月　日生）	8　治ゆ
年　月　日		
2　所属	9　死亡
年　月　日		
3　職名	10　重大過失の有無
□　　　　有
□　　　　無		
4　住所			
	13　固定症状	
5　災害発生状況とその原因		
12　傷病の経過
年　　　月
年　　　月
年　　　月
年　　　月
年　　　月
年　　　月
年　　　月		
14　療　養　補　償	15　休　業　補　償	16　障　害　補　償	
	支払月日	日数	金額		支払月日	日数	金額	支払月日	等級	金　額	
前年度ま
での累計			円	前年度ま
での累計				月　日	級号	円	
本年度の状況	4月　日			本年度の状況	4月　日			17　遺族補償
金額　　　　　円
支払　年　月　日	
	5月　日				5月　日				
	6月　日				6月　日			18　葬祭料
金額　　　　　円
支払　年　月　日	
	7月　日				7月　日				
	8月　日				8月　日			19　打切補償
金額　　　　　円
支払　年　月　日	
	9月　日				9月　日				
	10月　日				10月　日			20　平均賃金額
決定　　　　　円
金額　年　月　日
改訂　　　　　円
金額　年　月　日	
	11月　日				11月　日				
	12月　日				12月　日				
	1月　日				1月　日				
	2月　日				2月　日				
	3月　日				3月　日				
	計				計				
本年度ま
での累計				本年度ま
での累計