様式第一号の一
災害発生報告書
　福井県警察本部長
様　　
下記のように災害が発生したので報告します。	年　　月　　日
所属長　　　　印　	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５）　　	
1　災害を受けた職員　　　　　　　　　　所属
氏名　　　　　　　　　　　　
　　職名　　　　　給料　　　　　　　　　　　　　(　　年　　月　　日生)		
2　補償を受けるべき者
　　住所
　　氏名	災害を受けた者との続柄または関係		
3　災害発生の場所	4　災害発生の日時		
	　年　　月　　日	午前
午後	　時　　分ころ		
5　災害発生の原因およびその状況		
※6　傷病名	※7　傷病の部位	※8　傷病の程度		
※9　医師の意見		
※　6から9まで記載した事項は事実と相違ないことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日		
医院等の	所在地

名称	医師氏名　　　　　　　　　　印　		
所属長の意見
□　職務に起因する災害　　□　職務と因果関係をもつて発生した災害
　　重大過失の有無　　□　有　　　　□　無		
(注)　(1)　各項の所定欄に記入できないときは別紙としてもさしつかえない。
　　　(2)　※印欄は、診断に当つた医師が記入する。
　　　(3)　公務上の災害を認める理由およびその他の意見については裏面に詳細に記入すること。