様式第二号
公務災害認定通知書
　　　　　　年　　月　　日
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
　下記の災害は公務上と認定したので通知します。
　　福井県警察本部長　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５)　　	
認定番号第　　　　　号	認定年月日　　　　　年　　　　月　　　　日		
災害を受けた職員
　　　　　所属
　　　　　職氏名
(　　年　　月　　日生)　　		
災害発生の場所		
災害発生の日時		
年　　月　　日	午前

午後	時ころ		
傷病名
傷病の部位およびその程度	障害の場合はその等級(法施行規則別表第一による。)