様式第三号

年　　月　　日　　

　福井県警察本部長　様

所属(住所)　　　　　　　　　　　　　	
　	職	職員の職、氏名および職員との続柄	
氏名印　

公務災害補償請求書

　福井県地方警察職員の公務災害補償に関する条例の規定により　　　　補償を受けたいので(関係書類を添えて)請求します。

公務災害認定番号　第　　　　　号

公務災害認定年月日　年　　月　　日

□　　　　　1時払い希望

□　　　　　分割払い希望

(用紙寸法、日本標準規格B5)