様式第四号
　療養補償請求書　	請求回数
(同一傷疾について)	回	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５)　　	
福井県警察本部長様
下記の療養補償を請求します。
　　　　　　年　　月　　日	
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　		
被災者	負傷または発病年月日	所属	職	氏名		
	年　　月　　日	　	　	(　年　月　日生)		
※1　療養費		
傷病名　　　　　　　　　　傷病の部位および程度		
傷病の経過　　　年　　月　　日　□治ゆ　□死亡　□転医　□現在継続中		
療養の内容	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	　　　日間うち診療日数　　日間		
療養費の内訳	初診	年　　　　　月　　　　　日　　　　　	円
　
　
　
　
　
　		
	往診	距離　キロ　　　昼間　　回　暴風雨時　　　　　　　回
片道　メートル　夜間　　回　診療1時間をこえたとき　回	　		
	内用薬	水薬　　日分　散薬　　日分　その他　剤　　日分	　		
		特殊薬名　　　　　　　1日分使用量　　グラム　　日分	　		
	外用薬	薬名および使用量	　		
	検査	検査名および回数	　		
		レントゲン	　		
	注射	薬名、方法、容量および回数	　		
	処置	処置名および回数	　		
	手術	手術名および回数	　		
	理学的療法	方法および回数	　		
	その他	　	　		
	入院	年　　月　　日～　　年　　月　　日間(給食有・無)	　		
	　	合計	　		
　上記の記載事項は事実と相違ないことおよび領収金額は｢療養費の内訳｣欄記載のとおりであることを証明します。		
医院等の	所在地
名称	年　　月　　日　　　　　　　　
医師氏名　　　　　　　　　　印　		
2　看護数　年　月　日～　年　月　日　　日間　□看護婦　□付添婦　　　円		
3　移送費　　から　　　まで　　□片道	キロメートル	□往復	キロメートル	　		
4　1、2、3以外の療養費(内訳　　別紙領収書　　枚のとおり)	　		
療養補償請求金額(1＋2＋3＋4)	　		
注1　1の欄は医師に記入してもらうこと。
　　　ただし、これに代えて同様事項を記載した医師の証明書を添付してもよい。
　2　該当する□欄にはレ印をつけること。
　3　2、3および4については、その領収書および明細書を添付すること｡