様式第五号の一
公務災害補償金額計算書
請求者	住所	氏名	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５)　　	
	　	　		
職員	所属	職	氏名		
	　	　	(　　年　　月　　日生)　　		
補償の種類	　　□　　休業補償
　　□　　障害補償
　　□　　遺族補償
　　□　　葬祭補償	平均賃金額　　　　　　　　　円　		
		補償金額　　　　　　　　　　円　		
計算の基礎
　休業補償		
　　(1)　療養のため勤務しなかつた日数	　　月　　日から
　　月　　日まで	　　　日間		
　　(2)　(1)の日数のうち給与を受けない日数　　　　　　　　　　　日間
　障害補償
　　　法施行規則別表第一による等級およびこれに応ずる補償日数
　　　　　　　　　　　　　級　　　　　号　　　　　　　　日分
　　　その他

		
注　給与を受けない日数とは、休業補償を支給すべき日数をいい、勤務を要しない日を含む。