様式第五号の二
平均賃金算定内訳書
給与期間	　月　日から
　月　日まで	　月　日から
　月　日まで	　月　日から
　月　日まで	計	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５)　　	
総日数	　	　	　	(A)		
勤務した日数	　	　	　	(B)		
給与	給料	　	　	　	　		
	勤務地手当	　	　	　	　		
	扶養手当	　	　	　	　		
	特殊勤務手当	　	　	　	　		
	超過勤務手当	　	　	　	　		
	夜勤手当	　	　	　	　		
	休日給	　	　	　	　		
	宿日直手当	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	計	　	　	　	　		
平均賃金額	　　　　　　　　円　　　　　　　　銭　　(D)	(D)＋(E)

円		
	(寒冷地手当額×)　　　円　　　銭　(E)			
補償法第4条第1項ただし書きの例による最低補償	ただし書第1号の場合	×　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	ただし書第2号の場合	日額により支給された賃金総額	円÷(B)×　　　　　円　　銭(F)		
		その他の部分の賃金総額	円÷(A)　　　　　　　円　　　銭(G)		
		(F)＋(G)		
補償法第4条第3項または人事院規則(16－0)第7条の例による場合の計算		
注
　(1)　｢給与期間｣は、事故発生の日または疾病発生確定の日の属する月の前月末から過去3月間について記入する。
　(2)　｢勤務した日数｣の欄は、福井県一般職の職員の給与に関する条例第25条および同条例附則第4項の職員についてのみ、｢給与期間｣内において実際に勤務した日数を記入する。
　(3)　補償法とは、国家公務員災害補償法(昭和26年法律第19号)をいう。