様式第六号
(用紙寸法・日本標準規格B・5)　
　	　	1	受給者
氏名
　　　　　　　　　　　　　　
住所
　　　　　　　　　　　　　　	　	　	
注意

1　この証書は、分割支給を受けるときに必要ですから、大切に保存して下さい。
2　分割支給は、毎年はじめてその支給をを受けた月に応ずる月に支給されることになつておりますから、支給月がきたときは、すみやかにこの証書を提示して、分割支給の請求をして下さい。
3　分割支給が終了したときは、この証書を返納して下さい。
4　住所、氏名の変更や受給資格者の異動があつたときは、その都度届け出て下さい。
5　この証書は、他人に譲つたり、貸したりすることはできません。	　	　	
No.　　　　　	
　	回数	支給年月日	支給金額	当務者印	備考	　										
																
								2	障害
遺族	補償金額						　	補償分割支給証書	　	
	第一回	年
月日	円	　	　			円
　　　　　　　　　　　　　　　　　
3　分割支給金額
円
　　　　　　　　　　　　　　　　　
4　分割支給開始年月日
年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　
5　支給日
　　毎年　　　　　　　　月
　　　　　　　　　　　　　　　
　労働基準法第82条の規定により、上記のとおり分割支給を行う。
　　　　　　年　　月　　日
　福井県地方警察本部長
氏名　　　　　　　　　　印　									

	第二回	年
月日	円	　	　										
	第三回	年
月日	円	　	　										
	第四回	年
月日	円	　	　									　住所　　　　　　　　

　氏名　　　　　　　　

年　　月　　日　　

福井県印	
	第五回	年
月日	円	　	　										
	第六回	年
月日	円