様式第七号
年　　月　　日　　
　　福井県警察本部長様
所属(住所)　　　　　　　　　　　　　　
職　氏名印　
補装具	支給
修理
再支給	申請書	
　福井県地方警察職員の公務災害補償に関する条例の規定により、下記補装具の　　を申請します。
記
種目	型式	数量	単価	金額	製作、修理業者名	備考(修理、再支給の場合は、もとの支給年月日を記入する｡)	
　	　	　	　	　	　		
摘要	身体障害者等級	傷病名およびその部位	障害の原因たる事故発生年月日	治ゆ年月日	
	級　号	　	　	　	
申請の理由	

所属長の意見

職　氏名印　

(用紙寸法・日本標準規格B5)