様式第八号の二
21　補装具の支給、修理および再支給	(用紙寸法・日本標準規格Ｂ・５)　　	
名称	個数	金額	申請月日	承認月日	不承認月日	備考	修理、再支給の区分		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　		
22　旅費および移送費		
目的	区間	金額	申請月日	承認月日	不承認月日		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　		
その他