様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　　
　家畜保健衛生所長様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　

蜜蜂の腐蛆病検査願

1　所有者の住所氏名
2　管理者の住所氏名
3　飼養場所
4　移出先地名　　県(都道府)郡(市)町(村)
5　発送地名または駅港名
6　到着地名または駅港名
7　輸送方法
8　移出蜂群および　　群　　箱