様式第6号(第5条関係)
費用弁償資金前渡支給明細書
旅行依頼番号　　　　
支給明細番号　　　　
所属名	　	旅行日程	　	　	
依頼年月日	　	用務	　	
住所(居所)	職業	氏名	相当する職務の級	往復の路程	宿泊料または食卓料	費用弁償資金前渡額	
						資金前渡額	所得税引去額	差引支給額	
　	　	　	　	km	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	計	km	円	円	円	円	
備考　この様式は、県内旅行(福井県特別職の職員の給与および旅費に関する条例施行規則第4条ただし書の規定により知事が特に必要があると認めるときの県内旅行を除く。)の場合に使用する。