様式第7号(第5条関係)
費用弁償支給明細書
旅行依頼番号　　　　
支給明細番号　　　　
所属名	　	職業	　	相当する職務の級	　	　	金額	円	
							所得税引去額	円	
氏名	　	住所
(居所)	　			
				差引支給額	円	
依頼年月日	　	用務	　	
旅行日程	発着地および経由地	交通手段	路程	鉄道賃等	日当	宿泊料または食卓料	備考	
　	　	　	km	円	円	円	　	
　	計	km	円	円	円	　	
備考　この様式は、県外旅行および県内旅行(福井県特別職の職員の給与および旅費に関する条例施行規則第4条ただし書の規定により知事が特に必要があると認めるときの県内旅行に限る。)の場合に使用する。