様式第1号

　　　　　(功労機関内申書)

　　番号
　　　　年　月　日

市町長
消防組合管理者

　　福井県知事　様

　　　消防機関功労表彰内申書

消防機関名	　	署(団)長氏名	　	
組織	署(分団)数	　	定員(団員)数	　	常備消防の有無	　	
水火災消防その他の警防救護状況	年月日時、気象状況、原因、被害状況、人畜死傷の有無、その他詳細	
出動消防力	人員	　	機械	　	
表彰消防機関活動状況	　	
抜群の功労と認める事実の詳細	　	
既往表彰の種別年月日	　	
その他参考となるべき事項