様式第四号
年　　月　　日　　
　福井県知事様
土木事務所長　　　　　　　　　　印　
道路愛護事業成績内申書
成績順位	団体名	作業実績	補修状況	道路愛護の普及状況	摘要	
		出動人員数	協力車両	提供資材の名称および数量	概評				
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	
(注)　1　この成績内申書は、すべての道路愛護団について記載すること。
　　　2　作業実績の概評、補修状況および道路愛護思想の普及状況は、甲、乙、丙、丁、戌の五段階に評価して記載すること。
　　　3　この事項のほか、特に選賞すべき事例は摘要欄に付記すること。