様式第五号
優良道路愛護団事績調
団体名	　	所在地	　	
団員数	男　名
女　名	計　名	代表者名	　	
事績	　	
沿革	　	
その他参考事項	　	
(注)　個人の場合は、氏名、生年月日、職業、勤務先および事績概要を記載し、推薦順位を付して内申すること。