第一号様式

差押調書等の閲覧(謄写)請求書
　	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	債権者　氏名	
	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	債務者　氏名	
　上記当事者間の当役場　　年(　　)第　　号委任事件の処理につき必要がありますから左記書類を閲覧(謄写)したく請求します。
記
1　滞納者(氏名)に対する貴庁滞納処分による差押に関する書類中の書
　　　　　　年　　月　　日
　	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　	(執行吏役場の名称)
地方裁判所執行吏　氏名　	
　　　　県の事務所の名称様