第二号様式

差押調書等の謄本交付請求書
　	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	債権者　氏名	
	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	債務者　氏名	
　上記当事者間の当役場　　年(　　)第　　号委任事件の処理につき必要がありますから、左記書類の謄本の交付を手数料(および郵送料)金　　円を添えて請求します。
　なお、下記の差押物件で公売処分その他の事由により権利関係に変動のあるものについてはその旨、滞納処分による差押の際債権者(氏名)および債務者(滞納者)(氏名)以外の第三者の占有していた物についてはその旨およびその第三者の住所氏名をあわせて通知して下さい。
記
1　滞納者(氏名)に対する貴庁滞納処分による差押に関する書類中の　　書　通
2　品目、種類、品質、構造、数量その他物件を特定するに足りる重要な事項
　　　　　　年　　月　　日
　	都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　	(執行吏役場の名称)
地方裁判所執行吏　氏名　	
　　　　県の事務所の名称様