第四号様式

引渡依頼書	
(発付年月日)　　　　　　　	
　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　　　保管者　氏名様

福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地

福井県知事　　　　　　　　　　

福井県　　事務所長　氏名印	
　さきに保管を依頼した下記財産を	　　　都道府県	　　区
　　市郡	　　区
　　町村	　　番地	
(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)へ渡して下さい。	
財産の表示	(名称、数量、性質および所在)	
その他の事項	　	
備考
　1　「財産の表示」欄には、特に保管人が財産を明白に特定できるよう保管年月日および保管財産の記号、番号等必要等と認めるものがあれば記載する。
　2　「その他の事項」欄には、保管費用の支払の方法等について記入する。