第五号様式

引渡済通知書(甲)	
(発付年月日)　　　　　　　　　　　	
　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　	徴収職員、徴税吏員等の属する庁その他の事務所の名称	様	
	質権者等
滞納者	の氏名	
福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地
福井県知事　　　　　　　　　　　
福井県　　事務所長　氏名印
　滞納処分による差押をした下記の滞納者の財産は、差押を解除し、　　年　　月　　	
日	　都道府県	　　区
　　市郡	　　区
　　町村	　　番地(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏	
　　　名)に引き渡しましたので、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する政令第三条第三項の規定により通知します。	
滞納者	住(居)所	　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	氏名	　	
財産の表示	(名称、数量、性質および所在)	
その他の事項	　	
備考
　1　「質権者等」には、国税徴収法第五十五条各号に掲げる者のうち知れている者を記載する。
　2　(この様式が、規則の他の規定に準用される場合の取扱について)　有体動産に対して競合する手続の順序が(イ)欄に掲げる場合において、滞納処分を解除した場合に執行吏に対して発付する引渡済通知書(甲)については、この様式中「第三条第三項」とあるのは、(ロ)欄のとおり書き替えるものとする。
　	(イ)	(ロ)	
	滞納処分―仮差押	第三条第三項(第六条)	
	仮差押―滞納処分	第三条第三項(第十七条)