第五号の二様式

引渡通知書
(発付年月日)　　　　　　　　　　
　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　　　執行吏役場の名称様

福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地
福井県知事　　　　　　　　　　　
福井県　　事務所長　氏名印

　滞納処分による差押をした下記の滞納者の財産を解除しましたが、滞納処分等との手続の調整に関する法律第五条第二項ただし書に該当いたしますので、滞納処分と強制執行等との手続に関する政令第三条第四項の規定により、滞納処分による参加差押をしている徴収職員等に引き渡しましたので、同項の規定により通知します。

滞納者	住(居)所	　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	氏名	　	
財産の表示	(名称、数量、性質および所在)	
引渡を受けた徴収職員等の事務所	所在	　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	名称