第十四号様式

差押書および交付要求書	正
副	本	
(発付年月日)	
　　　都道府県	区
市郡	区
町村	　　　番地	
　　　執行吏役場の名称様

福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地
福井県知事　　　　　　　　　　
福井県　　事務所長　氏名印

　下記のとおり、滞納金額を徴収するため、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する法律第二十一条の規定により、次の財産を差し押さえます。
　なお、下記のとおり、滞納金額を徴収するため、地方税法第　　条の規定に基き、交付を要求します。	
滞納者	住(居)所
(所在地)	　　　都道府県	区
市郡	区
町村	　　　番地	
	氏名
(名称)	　	
表示
財産の	(名称、数量、性質および所在)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	※延滞金額	※延滞加算金額	過少申告加算金額	不申告加算金額	重加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	法律による金額
(　　円)	法律による金額
(　　円)	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	　	　	　	
	滞納処分費	※金額	滞納処分費徴収のおもな理由	滞納金額の総計	円	
		法律による金額(　　円)	　			
注　1　※印のある項目のかつこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　合(総)計欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額および滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の合(総)計額である。