第十七号様式

受取通知書(乙)	
(発付年月日)	
　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　　　　　　執行吏役場の名称	
　	徴収職員、徴税吏員等の属する庁その他の事務所の名称	様	
　　　滞納者の氏名
福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地
福井県知事　　　　　　　　　　　　　　　　
福井県　　事務所長　氏名印
　下記のとおり、滞納金額を徴収するため、さきに差し押さえた下記の滞納者の財産について	
は、滞納処分続行承認の決定がありましたので、　　年　　月　　日	　　都道府県	　　　区
　　　市郡	
　　区
　　町村	　　番地(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)から引き渡しを受けま	
したから、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する政令第十四条第四項(第十六条)の規定により、通知します。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	氏名(名称)	　	
表示
財産の	(名称、数量、性質および所在)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	※延滞金額	※延滞加算金額	過少申告加算金額	不申告加算金額	重加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	法律による金額
(　　円)	法律による金額
(　　円)	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	　	　	　	
	滞納処分費	※金額	　	滞納金額の総計	円	
		法律による金額(　　円)				
注　1　※印のある項目のかつこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　合(総)計欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額および滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の合(総)計額である。
備考
　1　受取通知書(乙)を執行吏に対して発付する場合には、この様式中〔	都道府県	　　　区
　　　市郡	
　区
　町村	番地(執行吏役場の名称)地方裁判所執行吏(氏名)から〕は、記載しないものとする。	
　2　滞納金額は、総計のみを記載する等略記してさしつかえない。