第二十一号様式

任意競売完結通知書	
(発付年月日)	
　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
　	徴収職員、徴税吏員等の属する庁その他の事務所の名称	様	
福井県　　　　市郡　　　　町　　　　　番地
福井県知事　　　　　　　　　　　　　　　　
福井県　　事務所長　氏名印

　次のとおり、滞納金額を徴収するため、さきに差押えをした次の滞納者の財産について(裁判所の名称)から当該財産に対して開始された任意競売手続が、　　年　　月　　日競落しないで完結した旨の通知がありましたので、滞納処分と強制執行等との手続の調整に関する政令第二十条の規定により、通知します。	
滞納者	住(居)所(所在地)	　　　都道府県	　　　区
　　　市郡	　　　区
　　　町村	　　　番地	
	氏名(名称)	　	
表示
財産の	(名称、性質および所在)	
滞納金額	年度	税目	期(月)別納期	税額	※延滞金額	※延滞加算金額	過少申告加算金額	不申告加算金額	重加算金額	督促手数料	合計	
	　	　	　	円	法律による金額
(　　円)	法による金額
(　　円)	円	円	円	円	円	
	　	　	　	　	〃
(　　　)	〃
(　　　)	　	　	　	　	　	
	滞納処分費	※金額	　	滞納金額の総計	円	
		法律による金額(　　　　円)				
注　1　※印のある項目のかつこ内に掲げる金額は、便宜この通知書作成の日までのものを概算したものである。
　　2　合(総)計欄の金額は、延滞金額、延滞加算金額および滞納処分費の概算額を計算している場合には、その金額を含めた合(総)計額、概算額を計上していない場合には、これを除いた金額の合(総)計額である。
備考
　滞納金額は、総計のみを記載する等略記してさしつかえない。