様式第一号
寄付取調表
寄付受領年月日	　　　年　　　月　　　日	
寄付目的	　	
寄付の金員または物件	　	
価格	円	
単価	円	
位勲	　	
現住所または団体所在地	　	
処刑の有無	　	
氏名または団体名	　	
備考	　	
　上記のとおり相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日
受納団体責任者(または代表者)氏名印

備考
　1　「寄付受領年月日」欄には、寄付行為完了(金品を受領し、領収証を発行した日)の年月日を記入すること。
　2　「寄付目的」欄には、寄付を受納した市町村、小学等等の名称および使途の目的(某町何々費、または何々小学校建築費等)を詳細に記入すること。
　3　「寄付の金員または物件」欄には、寄付した金額または物件名を詳細に記入すること。金額に端数があるときは、その理由を備考欄に記入すること。
　4　「価格」欄には寄付当時の価格を、「単価」欄には、物件の単価を記入すること。
　5　「位勲」欄には、位勲のない場合は横線を記入し、記載事項のないことを明らかにすること。
　6　「現住所または団体所在地」欄には、寄付者が個人の場合は現住所を、法人または団体の場合はその所在地を地番まで記入すること。支店、支部の場合は、その所在地を記入し、本店、本部等の所在地を備考欄に記入すること。
　7　「処刑の有無」欄には、刑罰を受けた罪名および受刑年月日を詳細に記入すること。
　8　「氏名または団体名」欄には、寄付者氏名(戸籍原簿により字画を正確に)を、法人または団体の場合はその名称を正確に記入すること。
　9　寄付者が外国人であるときは、前各号のほか、国籍、官職名および職業を記入し、あわせて氏名の原字を記入すること。