様式第二号
分納内訳書
寄付の目的	　	
寄付者氏名	　	
寄付申込額	円	
寄付申込	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
採納議決	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
寄付完納	　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日	
内訳	金　　　　　円　　　年　　　月　　　日　第　　　　　　　回納入
金　　　　　円　　　年　　　月　　　日　第　　　　　　　回納入	
	　	　	
	金　　　　　円　　　年　　　月　　　日　第　　　　　回納入完納	
寄付金分納理由	　	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

受納団体責任者(または代表者)氏名印

備考
　分納内訳書は、同一の寄付であつて、数次に分納したときに添付すること。