様式第三号

価格評価書

1　評価格　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　品目、数量、製造所名、記号、番号、型式等または発行所、発行年月日、版数等	　	
2　評価算定の基礎
　上記は、　　年　　月　　日(寄付受領当日)現在の時価により評価したものであります。
　　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
評価者　　職　　氏名印

　上記の評価は適当であると認めます。
　　　　　　年　　月　　日

受納団体責任者(または代表者)　氏名印

備考
　1　価格評価書は、金員以外の物件を寄付したときに添付すること。
　2　寄付物品の内容が多数にわたるときは、総括した評価格および各品ごとの評価格を記入すること。
　3　評価の根拠については、価格算定の基礎等を明りよう、かつ、詳細に記入すること。
　　土地の寄付については、寄付地付近における売買の実例をあげ、別に寄付地および売買実例地を明示した詳細な図面および所有権移転の登記簿謄本を添付するほか、寄付前における使用状況および道路新設計画の有無、道路新設に対する受益者負担金賦課の有無、寄付の付帯条件等の調書を適宜添付すること。
　　建築物の寄付については、設計書、仕様書、写真、図面(平面、正面、側面、断面等その他形式を知るに足るもの)ならびに起工およびしゆん工の年月日を記入し、改築等のものについては、改築前の写真、図面等を添付すること。
　4　詳細は、寄付物件に対する評価を行なう識見または相当の経験を有する者に行なわせ、評価者の住所および職業を記入し署名捺印させること。