様式第四号

身分調書

　　本籍
　　現住所

氏名
生年月日

1　略歴
2　改名その他身分異動事項
3　位、勲等の有無
4　褒賞条例による行賞の有無
5　処刑の有無
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

市町村長　氏名印