様式第五号
　　年度　　募金寄付者名簿
寄付受領年月日	寄付の目的	寄付金額	現住所	氏名	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
備考　1　氏名は、戸籍原簿により字画を正確に記入すること。
　　　2　物件の場合は、物件名の下に評価金額を記入すること。
　　　3　外国人のときは、氏名の右肩に何国人と記入すること。