様式第4号(第30条の3関係)
処分説明書	

こ

　	(一時差止処分を受ける者)	　	
	(採用年月日)　　　　　年　　月　　日	(退職年月日)　　　　　年　　月　　日		
	(退職当時の所属)	(退職当時の給料の月額)
円
(　　　　　　職　　　　級　　　　号)		
	(退職当時の職)			
	(一時差止処分の実施年月日)
　　年　　月　　日	(根拠条項)		
	(一時差止処分を行つた手当および手当の基準日)
(基準日：　　　　年　　月　　日)		
	(一時差止処分の理由)
(思料される犯罪に係る罰条：　　　　　　　　　　　)		
	(一時差止処分の取消し)
　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、一時差し止められている　　　　が支給される。
　1　この処分の理由となつた行為に係る刑事事件に関し禁錮以上の刑に処せられなかつた場合
　2　この処分の理由となつた行為に係る刑事事件につき公訴を提起しない処分があつた場合
　3　この処分を受けた者が在職期間中の行為に係る刑事事件に関し起訴をされることなくこの処分に係る　　　　の基準日から起算して1年を経過した場合(この処分を受けた者が在職期間中の行為に係る刑事事件に関し現に逮捕されているときその他この処分を取り消すことが一時差止処分の目的に明らかに反すると認めるときを除く。)
　4　この処分を行つた者が、この処分後に判明した事実または生じた事情に基づき、　　　　の支給を差し止める必要がなくなつたと認めた場合		
	　　　　年　　月　　日

(任命権者)　　　　印		
　	
備考　一時差止処分の取消しの欄のそれぞれの文中の空白の部分には、一時差止処分を行つた手当の名称を記入すること。