様式第1号(第3条関係)

宿泊衛生責任者	設置
変更	届出書	

年　　月　　日　　

　福井県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
営業者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
　	法人にあつては、その名称および代表者の氏名	

　次のとおり宿泊衛生責任者を	設置
変更	しましたので、旅館業法施行条例第15条第2項の規定に	
より届け出ます。

1　営業施設の名称および所在地

2　営業の種別

3　許可年月日および許可番号

4　宿泊衛生責任者の氏名および住所

5　設置年月日または変更年月日

備考	「	設置
変更	」	については、不要の文字を消すこと。