様式第一号
公委第　　　号　　
年　　月　　日　　
　所属長　　　　様
福井県公安委員会　印　
救慰金(見舞金)支給通知書
　　　　　年　　月　　日付申請の　　　　に対する救慰金(見舞金)を下記のとおり支給することに決定したから通知する。
記
　　　　　金　　　　　　　　　　　　円