様式第3号(第5条関係)
救慰金等支給記録簿
第　　　　　　　　　　号	決定年月日	支給月日	
	年　　月　　日	年　　月　　日	
救慰を受けた者
　　所属
　　職氏名	危害(災害)を受けた日時、場所
年　　月　　日　　時
場所	
加給を受けた扶養親族	傷病名

部位	
内訳	配偶者		
	子		
	その他		
功労	危害(災害)の程度	救慰の金額	
(イ)　功労抜群
(ロ)　功労顕著
(ハ)　功労あり	(イ)　殉職
(ロ)　身体障害
(ハ)　傷病	

円	
医師　所在地
　　　名称
　　　氏名	
救慰金を受けた者
　　　　　住所
　　　　　職業
　　　　　氏名
年　　月　　日生