様式第3号(その1)(第4条関係)
補装具処方せん(車椅子)
氏名	　	年齢	歳	処方日	　　年　　月　　日	
住所	TEL　　　　　　	障害名	(　　種　　級)	
障害の特徴	　	
自走能力	　　　　　　で自走可・一部介助・全介助	移乗能力	自立・介助	使用場面	屋内・屋外	
自家用車等運搬(有・無)　　車種　　　　　　　　　自力・介助(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	

規格　　オーダーメイド　　レディメイド
車いすの型
　普通型　　リクライニング(　　　　　型)
　手押し型(A、B)　　片手駆動型(右、左)
　その他(　　　　　　　　)
電動車いす(普通型、三輪型)(　　　　型)
　コントロールボックス(右、左)

　本体材質
　鉄　　アルミ　　ステンレス
　その他(　　　　　　　　　　　)	

　測定寸法　　　採寸(要・否)
　　　　　　　　　測定値を(　　)内に記入	
	
身長(　　cm)　体重(　　kg)　握力(右　　kg　左　　kg)	

(1)	バックレスト	標準型　延長型(ヘッドレスト　有・無)　取りはずし式　折りたたみ式
その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
(2)	アームレスト	標準型　デスク型　変型(　　　　　)　取りはずし　その他(　　　　　　　　　　)	
(3)	フットレスト	固定式　スイングアウト(両開き)　取りはずし　エレベーティング
その他(　　　　　　　　　　　)	
(4)	フットブレーキ	固定　取りはずし　折りたたみ式
材質(鉄　プラスチック　ベルト　アルミ　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
ヒールループ(右・左)　アンクルストラップ(右・左)　その他(　　　　　　　　　)	
(5)	レックレスト	両側兼用　片側独立(右・左)　その他(　　　　　　　　　　)	
(6)	ブレーキ	レバー　タックル　リヤーブレーキ　その他(　　　)　延長(右　　mm、左　　mm)	
(7)	ハンドリム	鉄　ステンレス　アルミ　ノブ(　　)　ゴム巻　コーティング　その他(　　　　　)	
(8)	車輪	大輪(　　インチ)　小輪(　　インチ・ソリッド・エアーキャスター)	
(9)	オプション	テーブル　シートベルト(　　　　)　つえ立(　　　　)(右、左)	
(10)	円座	ゴム　ウレタン　多層構造(大、小)　フローテーションパット	
(11)	シート材質	ビニールレザー　ナイロン　その他(　　　　)　カラー(　　　　)	
(12)	その他　　　特記事項	
　	処方者名