様式第3号(その2)(第4条関係)
補装具処方せん(車椅子)
(第1面)
氏名	　	男・女	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　　歳	
病名	　	TEL	職業	　	

ひじ

ひざ

また

必要な装具
(右、左、両)	股　長下肢　膝　短下肢　足底　靴型　肩　肘　手　指　体幹	
	座骨支持	反張用　プラスチック　シュー　肩甲骨　プラスター
ミルウォーキー
負荷用　軟性　インサート　固定
アンダーアーム
軟性　　　　　　　　足底挿板　　　　骨盤ベルト
プラスチック　　　　　　　　　　　　　軟性	
下肢装具	
骨盤帯	一重　　二重　　バタフライ(両、右、左)　　その他(　　　　　　)	

また

股継手	固定　　遊動　　伸展制動(　　　　　　)　　内外転蝶板　　輪止め
その他(　　　　　　)	

ひざ

ひざ

膝継手
金属、プラスチック、その他	固定　　遊動(短軸、多軸)　　制動(制動または可動)　　オフセット
輪止め　　スイス止め　　膝おさえ　　矯正パッド(内、外、他)
その他(　　　　　　)	
足継手
金属、プラスチック、その他	固定　　遊動　　制動(制動または可動角　　　　　　)　　弾性支柱
クレンザック(正、逆、二重、棒入り)　　ストラップ(内、外、他)
その他(　　　　　　　　　)	
足部	足底(足底板型、足袋型、その他　　　　　　)あぶみ・キャリバー
アーチ　　縦、横　　支え　　中足支え　　その他(　　　　　　)
補高(ソール　　　cm、ヒール　　　cm)	

きびす

靴	短靴　　チャッカ靴　　半長靴　　編上靴　　他の靴(　　　　　)
標準ヒール　SACH　トーマス踵　　くさび(ヒール、ソール、内、外)
中足バー　　ロッカー底　　その他(　　　　　　)
補高(ソール　　　　cm、ヒール　　　　cm)	
特殊附属品	ツィスター　ゴム・ケーブル　バネ装置　角度(長さ)　調節装置
四辺形ソケット　　PTB式支持　　その他(　　　　　　)	

(第2面)
上肢装具	
保持スプリント	肩外転　　手背屈　　対立(長、短)　　指伸展
その他(　　　　　　)	

機能スプリント
ゴムバンド
スプリング
ピアノ線
その他	把持用(トーマス型、オッペンハイマー型、他　　　　　　　　　)
NP用(ナックルベンダー、逆ナックル、他　　　　　　　　　　)
指用(小型ナックルベンダー、逆ナックル、他　　　　　　　　)
その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
体幹装具	

つい

つい

つい

けい

けいつい

コルセットとブレース
頸椎用
胸椎用
腰椎用
仙腸用	金属枠　　硬性ジャケット型　　準硬性	
	カラー　　頸椎支柱付　　テーラー型　　スタインドラー型
過伸展ブレース　　ナイト型　　アイリアム型　　オスグッド型
バタフライ(両、右、左)
その他(　　　　　　　)	
特記事項	
使用者の希望	
製作上の留意点	
処方　　　　　　　　年　　　月　　　日　医師	
処方	　　　年　　　月　　　日	採型	　　　年　　　月　　　日	
仮合せ(1)	　　　年　　　月　　　日	仮合せ(2)	　　　年　　　月　　　日	
仮合せ(3)	　　　年　　　月　　　日	適合判定	　　　年　　　月　　　日