様式第3号(その3)(第4条関係)
補装具処方せん(義肢)
(第1面)
氏名	　	男・女	生年月日	　　　年　　　月　　　日　　歳	
病名	　	TEL	職業	　	
切断部位	(右、左、両)	医学的所見	断端長　　　　　　　cm	

ひじ

また

必要な義肢	股　　大腿　　下腿　　サイム　　足根中足　　足指　　肩　　上腕
肘　　前腕　　手　　手根中手　　指	
	骨格構造(　　　　　　　　　　)
殻構造(合成樹脂、木、アルミ)
枠構造	装飾用　　能動型(交換式)
作業用　　電動型
　	
義足	
ソケット	在来式　　吸着式　　前面接触式　　カナダ式　　差込み式
内ソケット(皮革、スポンジ、ピーライト、その他　　　　　　　　　　)
PTB式　　PTS式　　KBM式　　有窓式　　足袋式　　下腿式	

また

股継手	遊動(カナダ式、受け皿、回転台)　　固定	

ひざ

ひざ

膝継手	単軸ヒソジ(　　　　)　　単軸ブロック(　　　　)　　多軸(　　　　)
手動固定(前止め、横止め)　　安全膝(　　　　　　)
荷重ブレーキ(　　　　　)　　空(油)圧制動(　　　　　　)	

きびす

足継手と足	単軸　　多軸(　　　　　　)固定　　SACH　　踵高調節型
グライシンガー足　　ドリンガー足	
懸垂装置	肩つり帯　またつり　腰つり　骨盤帯　シレジアバンド　大腿コルセット	

ひざ

附属部品	ターンテーブル(大腿用、下腿用)　トルクアブソーバー(大腿用、下腿用)
キップシャフト　　膝伸展装置	
　処方　　　　　　　　年　　　月　　　日　医師	

(第2面)
義手	
ソケット	差込み式　　ミュンスター型(　　　　)　　吸着式　　全面接触式
オープンエンド(一重ソケット)
作業用幹部付(旧型、新型、タンネンベルグ)	
手先具	能動フック(　　　)　　能動ハンド(　　　)　　装飾ハンド
装飾手袋　　作業用	
手継手	固定　　固定回旋式　　交換式(ネジ迅速型、屈曲、回旋)	

ひじ

肘継手	単軸　　倍動　　多動　　たわみ　　手動固定(　　　　　　)
能動ブロック(　　　　　)　　能動ヒンジ(　　　　　　　　)	
肩継手ハーネス	遊動ブロック曲外転　　肩隔板　　ユニバーサル　　外転　　8字
胸部バンド　　9字　　上腕カフ	
特記事項	
使用上の要望と特殊条件	
製作上の留意事項	
採型	　　　年　　　月　　　日	仮合せ(2)	　　　年　　　月　　　日	
仮合せ(1)	　　　年　　　月　　　日	適合判定	　　　年　　　月　　　日