様式第7号(第9条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　総合福祉相談所長　様

福井県知事　印

障害程度等調査依頼書

　次の者に対する障害程度の調査を依頼します。

1　氏名

2　生年月日

3　住所

4　障害名

5　調査依頼事項
(1)　障害程度

(2)　将来再認定の要否

(3)　その他