様式第8号(第9条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　福井県知事　様

総合福祉相談所長　印

障害程度等調査報告書

　　　年　　月　　日付け　第　　　号により依頼のありましたことについて次のとおり報告します。

1　氏名

2　生年月日

3　住所

4　障害名

5　障害程度の調査内容
(1)　障害程度

(2)　将来再認定の要否
　　　　　　要　　　　　　時期　　年　　月　　日
　　　　　　　　(理由　　　　　　　　　　　　)
　　　　　　否

(3)　その他