様式第11号(第11条関係)

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　都道府県知事　様

福井県知事　　印

居住地変更通知書

　次の者は　　年　　月　　日をもつて居住地を移し、居住地変更届を提出したので、これを受理し、変更処理したから通知します。
　なお、身体障害者指導記録表を　　　　　　市町長あて送付願います。

1　氏名

2　旧居住地

4　身体障害者手帳の手帳番号

5　身体障害者手帳の交付年月日　　　　　　年　　　月　　　日

6　身体障害者手帳の等級　　　　　　　　　種　　　　　　　級

7　障害名

8　新居住地